ČESKÁ LÉKAŘSKÁ KOMORA
Okresní sdružení ……………………….

Ž Á D O S T 
o vydání licence


Příjmení, jméno, tituly ……………………………………………………………………………………………..….
Rodné číslo ………………………….…………………..….. 
Bydliště ………………………………………………..… PSČ ..……..……………
Promoce na Universitě ………………………………………………….. rok promoce ..….….……………
Dosažená atestace v oboru ………………………………………..…………. rok atestace 
………………………………...………………… rok atestace 
……………………………..……………………. rok atestace 
Ev. číslo registrace ČLK ………………… 
Dosavadní praxe: 
zdravotnické zařízení pracovní zařazení délka praxe od -do/ rok/

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………...

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………..

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………..

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………..

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………..

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………..

…………………………………………………… ………………………… …. ….……… .…………..

délka praxe v oboru celkem ………………

Žádám o : 
vydání Licence dle licenčního řádu 0 udělení výjimky z licenčního řádu 0

§ Licence pro výkon samostatné lékařské praxe, pro výkon funkce odborného zástupce a pro poskytování poradenských služeb v oboru 
§ Licence pro výkon funkce lektora lékařské praxe pro obor : 
(je automaticky i licencí č.1 pro výkon samostatné praxe a odb. zástupce)

§ Licence funkce vedoucího lékaře - primáře pro obor : 
(je automaticky i licencí č.1 a č.2. tj pro výkon samostatné praxe,odborného zástupce a lektora)


Jsem si vědom/a že nepravdivé uvedené údaje mohou vést k zahájení disciplinárního řízení, příp. odebrání licence




………………………………..
podpis
V …………………………….. dne …………………….


Poučení pro žadatele licence:

1. Žádost musí být vyplněna čitelně , druhá strana je určena pro vyjádření orgánů ČLK
2. Přílohou žádosti o licenci musí být: 
§ doklady o dosaženém odborném vzdělání (kopie atestačního diplomu)
§ potvrzení o délce praxe, kterým se rozumí zápis v atestačním indexu nebo písemné potvrzení zaměstnavatele. Ve výjimečných případech lze tyto doklady nahradit čestným prohlášením žadatele
§ doklady o účasti v systému celoživotního vzdělávání lékařů, 
§ potvrzení kanceláře OS o úhradě členských příspěvků. Při nesplnění této podmínky je vyžadován doklad o zaplacení nákladů licenčního řízení, jejichž výši stanoví představenstvo komory
§ vyjádření představenstva OS ČLK + razítko 
Žádosti předložené představenstvu bez těchto náležitostí nemohou být projednávány
3. V případě nesplnění podmínek licenčního řádu může člen ČLK požádat o udělení výjimky §7 odst.7 Licenční řád/. Toto vyznačí na přední straně žádosti.
Žádosti o výjimku projedná představenstvo okresního sdružení a se svým vyjádřením postoupí do 40 dnů představenstvu komory. Přílohou může být i vlastní zdůvodnění žádosti o udělení výjimky + vyjádření zaměstnavatele. 
4. Licence pro výkon funkce odborného zástupce není vázána na obor 
---------------------------------------------------------------------------------------

Vyjádření OS ČLK …………………………………………………….

Délka praxe: vyhovuje 0 nevyhovuje 0


Dosažený stupeň atestace: …………………………………………………………………..


Požadovanou licenci vystavit: doporučuji 0 nedoporučuji 0



Členské příspěvky ČLK zaplaceny 0 nezaplaceny 0



V případě žádosti o udělení výjimky zdůvodnění doporučení / nedoporučení žádosti: ……………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………….……………………………

V ……………………………….. dne …………………….


…………………………………….
podpis + razítko 



Rozhodnutí představenstva ČLK 


Vystavení licence: schvaluje 0 neschvaluje 0

Zdůvodnění:.…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… 


V ……………………………... dne ……………………….

………………………………… podpis 

zpět