KONCEPCE  OBORU  CHIRURGIE

Preambule

Chirurgie je základním  lékařským oborem. Koncepce oboru je otevřený pracovní materiál, který je průběžně aktualizován  podle stávajících poznatků  lékařské vědy. Je zpracováván   v úzké součinnosti   s výborem České chirurgické společnosti  a jejími odbornými sekcemi.  

1.	    KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU

1.1.	     Číslo odbornosti (dle vyhlášky MZ č.  134/1998 Sb.)

•	501 – chirurgie
•	502 – dětská chirurgie
•	503 – úrazová chirurgie
•	504 – cévní chirurgie
•	505 – kardiochirurgie
•	506 – neurochirurgie
•	507 – hrudní chirurgie
•	601 – plastická chirurgie
•	602 – popáleninová medicína

chirurg může vykázat kódy i z těchto odborností:
•	606 – ortopedie
•	701 – otorinolaryngologie
•	706 – urologie
•	708 – ARO a intenzivní péče
•	809 – radiodiagnostika
•	999 – univerzální mezioborové výkony

1.2.     Definice, předmět a cíl oboru

Chirurgie patří mezi základní lékařské obory. Její náplní je diagnostika, prevence a léčba chirurgických onemocnění. Charakteristickým rysem odlišujícím chirurgii od ostatních medicínských disciplín, je užívání chirurgických metod (operací), a to jak v diagnostice, tak především v léčbě. 
Základním oborem chirurgie je všeobecná chirurgie, na kterou navazuje celá řada specializací. Mezi tyto patří : hrudní chirurgie, traumatologie, cévní chirurgie, dětská chirurgie, kardiochirurgie, plastická chirurgie.  K dalším specializacím řadíme onkochirurgii, gastroenterochirurgii, proktochirurgii, mikrochirurgii, miniinvazivní chirurgii a transplantační chirurgii. Nutná je těsná spolupráce s obory, které se v minulosti již od chirurgie odštěpily, tedy s ORL, stomatochirurgií, ortopedií, urologií, gynekologií  a zejména s oborem anesteziologicko-resuscitačním.
Chirurgický výkon je někdy jedinou možností léčby, jindy je součástí komplexní terapie. I řada chirurgických onemocnění, pro které je charakteristická konzervativní léčba, může v určité fázi svého vývoje nebo při komplikacích vyžadovat chirurgický výkon. 
Chirurgie je oborem kladoucím mimořádné nároky nejen na intelektuální a psychickou průpravu, ale i fyzickou zdatnost a specifickou manuální zručnost. Chirurgie je typickou týmovou prací a vyžaduje i velmi úzkou mezioborovou spolupráci. Pro další rozvoj chirurgie je nezbytné využívání moderního technického vybavení a poznatků dalších medicínských i ostatních vědních disciplín. 
Chirurgická péče je v ČR poskytována ve státním a soukromém sektoru a je založena na principu péče hrazené zdravotními pojišťovnami.

1.3.	Vymezení činnosti oboru

1.3.1.	Diagnostické kategorie:

podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí MKN – 10:

•	I. Některé infekční a parazitální nemoci: dg: A04, A08, A09, A15-A19, A31, A41, A42, A46 A48, A49
•	II. Novotvary: dg.: C15-C26, C33-39, C43-50, C64-C68, C70-C83, C85,
D00-D05, D12-D15, D17-D24, D30, D32-D38, D41-D44, D48
•	III. Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity: dg: D73, D86
•	IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek: dg: E03-E07, E10.5, E11.5, E32, E65-E66, E84-E85
•	VI. Nemoci nervové soustavy: dg: G06-G07, G54-G56, G91, G93-G95
•	IX. Nemoci oběhové soustavy: dg: I05-I09, I15, I20-I26, I28, I31, I34-I39, I42-I43, I51, I60-I62, I67, I70-I79, I82-I87, I97, I 99
•	X. Nemoci dýchací soustavy: dg: J43, J47, J60-J66, J85-J95
•	XI. Nemoci trávicí soustavy: dg: K20-K67, K80-K93
•	XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva: dg: K20-K67, K80-K93
•	XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy: N20-N23, N28, N34-N36, N42-N44, N60-N64
•	XVI. Některé stavy vzniklé v perinatálním období: dg: P10-P15, P50-P55, P75-P78
•	XVII. Vrozené vady, deformace a chromosomální abnormality: dg: Q03, Q05-Q06, Q20-Q28, Q32-Q34, Q39-Q45, Q82, Q83
•	XVIII. Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde: dg: R02, R10-R19, R22
•	XIX. poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin: dg: S00-S99, T00-T14, T17-T35, T69, T70, T79, T81-T87, T90-T98
•	XX. Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti: dg: 
•	XXI. Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami: dg: Z00-Z13, Z20-Z29, Z40-Z54, Z90, Z93, Z94, Z95, Z96, Z97, Z98, Z99

1.3.2.	Současný stav přípravy standardů diagnostických a terapeutických postupů

Dosud bylo  publikováno 6 základních diagnostických a terapeutických standardů (operace varixů dolních končetin, žlučníku, tříselné kýly, appendektomie, resekce žaludku a tlustého střeva). Kromě těchto základních  standardů bylo ve spolupráci s Českou lékařskou společností  definováno dalších  40  doporučených postupů  chirurgických chorob pro praktické lékaře v rámci grantové studie MZd ČR.

1.4.	Právní předpisy výlučně se vztahující k oboru

	Zákony
Zákon  č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Zákon ČNR č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře
Zákon ČNR č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních
Vyhlášky
Vyhláška č. 434/1192 Sb., o zdravotnické záchranné službě
Vyhláška č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví
Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení
Vyhláška č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek
Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost
Vyhláška č. 60/1997 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře
Vyhláška č. 62/1968 Sb., o poskytování léčebně preventivní péče v ozbrojených silách a Sboru národní bezpečnosti a o součinnosti orgánů státní zdravotní správy při poskytování této péče
Vyhláška č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví

Metodické pokyny
Metodické opatření č. 8/1997 Věst. MZ – postup při zajišťování lékařské služby první pomoci
Metodický návod č. 14/1998 Věst. MZ – požadavky pro zajišťování lůžkové zdravotní péče
Metodické opatření č. 12/1998 Věst. MZ – koncepce následné lůžkové zdravotní péče
Metodický návod č. 8/1996 Věst. MZ k provádění gastroenterologických metod 
Metodický návod k dezinfekci pokožky – 1995 Věst. MZ
Metodický návod Ministerstva zdravotnictví o zavádění laparoskopických chirurgických postupů – 1995 Věst. MZ
Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví, kterým se stanovuje síť traumacenter v ČR a jejich spádová území . Věstník MZ ČR, únor  2001

Instrukce
Instrukce č. 14/1985 Věst. vlády ČSR pro NV, o prevenci, sledování, hlášení a vyšetřování potransfuzních  reakcí
Výnosy
Výnos č. 3/1989 Věst. MZ, o dispenzární péči o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů

1.5.	Povinná hlášení a zpracování statistických dat

V rámci oboru chirurgie je nutné provádět povinná hlášení zhoubných nádorů, nozokomiálních infekcí , sexuálně přenosných chorob, chorob z povolání a ohrožení chorobou z povolání, tuberkulózy, komplikací krevních transfuzí, hlášení o nežádoucím účinku léku, o závadě léku.
Statistická hlášení: hlášení hospitalizace, hlášení pozitivního mykobakteriologického vyšetření.

1.6.      Registry vedené a navrhované

	Vedené celostátní registry
•	Registr dárců orgánů v rámci mezinárodní sítě
Navrhované registry
•	Registr čekatelů na nákladné operace
•	Registr kýl
•	Registr laparoskopických operací

1.7.	Dispenzarizace

1.7.1.	Vymezení diagnóz  dispenzarizovaných pacientů

Novotvary
Dg: C15-C26, C33-C39, C43-C50, C64-C68, C70-C83, C85, D00-D05, D12-D15, D17-D24, D30, D32-D38, D41-D44, D48

1.7.2.	Návrh na  rozšíření dispenzarizace (dg. které by měly být dispenzarizovány) 

Vhodná by byla dispenzarizace pacientů po polytraumatech a multiorgánových poraněních, po mutilujících operacích, po amputacích, po operaci břišních aneuryzmat  či cévních náhradách. 
		Dg: C15-C26,C43,C50,C34,C38,C73,I71,I74,I80-I87,J85,-J94,K21.K93, S02, 
                       S04,S06,S12–S19,S21-S29,S30-S39,S48,S57,S58,S67,S68,S77,S78,  S87, S88,                          
                       S97, S98,  T04, T05

2.		NAVRHOVANÁ STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE OBORU

2.1.	Síť
V navrhované síti je kladen  důraz na  dobře fungující síť ambulantních chirurgických pracovišť, jejichž počet by byl nejenom hustotou obyvatelstva, ale též dopravní dostupností.  Tato síť ambulantních pracovišť s dobrou návazností na nemocnice vyššího typu, by měla postupem času nahradit malé regionální nemocnice prvního typu.  V dále rozpracovaném schématu jsou poněkud vyčleněny jednak nemocnice fakultní a jednak specializovaná centra.  Oba typy zařízení mají vedle poskytování standardních povinností lékařských služeb i povinnost provádět výuku či speciální zákroky a operace. Podrobné schéma je rozpracováno v dodatku. Základním typem  je dobře  vybavená a fungující chirurgická ambulance s lůžkovým stacionářem a návazností na integrovaný záchranný systém. Z lůžkových zařízení  nemocnice  na úrovni nemocnice okresního , dříve  II. typu, která  zajišťuje komplexní péči v oboru chirurgie a jejich specializací . Počet lůžek pro akutní péči nesmí být nižší než  50 a  počet  operací menší než  1000 za jeden rok.

2.2.	Personální zajištění oboru ČR

2.2.1.	Optimální počet kvalifikovaných odborníků v základní a vyšší kvalifikaci
Současný stav ( ke konci roku 98) – v oboru chirurgie celkem 2271 lékařů, z toho s I. atestací 735, s II. 916,  s I. + nástavbovou 94, s II. + nástavbovou 138, bez specializace 149, ostatní s jiným druhem specializace. 

2.2.2.	Optimální počet kvalifikovaných odborníků v mimonemocniční péči
Za optimální je považován  1 ambulantní specialista na 20 000 obyvatel.

2.2.3.	Optimální  počet pracovníků v lůžkové péči
Za optimální je považován počet  1 chirurg v lůžkové péči na 5000 obyvatel.

2.2.4.	Odborné řízení oboru na úrovni republiky, regionu, okresu ( vč. Návrhu optimální struktury)
Odborné řízení by mělo být zajištěno pomocí linie : hlavní chirurg – regionální chirurg, poradní sbory.

2.3.	Vzdělávání pracovníků v oboru

2.3.1. 	Systém kvalifikačního vzdělávání (vysokoškolských pracovníků, středních a jiných)
Absolvent vysoké školy, který se bude specializovat v oboru chirurgie absolvuje všeobecnou přípravu v délce jednoho roku (3 měsíce všeobecná chirurgie, 3 měsíce interna, 2 měsíce ARO, 2 měsíce gynekologie a porodnictví, 2 měsíce volitelný obor). Poté 2 roky práce na kterémkoliv chirurgickém lůžkovém zařízení. Podle zvolené základní specializace, která je jednostupňová, se školí na oddělení, která mají pro tento obor akreditaci na tuto dobu: všeobecná chirurgie 4 roky (tj. celkem 6 let), dětská chirurgie 3 roky (tj. celkem 5 let), plastická chirurgie 3 roky (tj. celkem 5 let), kardiovaskulární chirurgie 5 let (tj. celkem 7 roků). Po specializaci ze všeobecné chirurgie je možno složit za další 2 roky práce na pracovišti, majícím akreditaci pro příslušnou nástavbovou atestaci, tyto nástavbové specializace – atestace: hrudní chirurgie, vaskulární chirurgie, traumatologie, dětská chirurgie, intenzivní péče. Dále je možno získat takzvanou funkční specializaci po absolvování školících pobytů a kurzů v: intenzivní péče v chirurgii, gastroenterochirurgie, koloproktologie, miniinvazivní chirurgie, mikrochirurgie a transplantační chirurgie. 

	Náplně specializace I. a  II. stupně v oboru chirurgie jsou dány příslušnou vyhláškou.
	
	I. stupeň (platné do konce roku 2001)
	Bude postupně nahrazen jednostupňovou atestací vyššího typu

           Cíl specializační přípravy
           Základní  kvalifikace v oboru chirurgie

           Délka povinné praxe:
           20 měsíců

           Účast na vzdělávacích aktivitách – doporučená:
            Návštěva  odborných kongresů, konferencí a seminářů, vzdělávací akce  v systému 
            kontinuálního vzdělávání

Vlastní kvalifikační atestace:

Charakteristika činností opravňujících absolventa daného stupně specializační přípravy v oboru:

I. stupeň (platné od 1.1.2002) bude doplněno podle příslušného zákona
	Cíl specializační přípravy

	Délka povinné praxe

	Účast na vzdělávacích aktivitách – doporučená:

	Vlastní kvalifikační atestace:

Charakteristika činností opravňujících absolventa daného stupně specializační
přípravy v oboru:

	II. stupeň bude doplněno podle příslušného zákona
	Cíl specializační přípravy

	Délka povinné praxe

	Účast na vzdělávacích aktivitách:

Teoretické a praktické znalosti ve vlastním oboru:

Jednostupňový vzdělávací program specializační přípravy:
Název oboru: chirurgie
Stupeň oboru:
Podmínky přijetí do specializační přípravy:

Délka a způsob specializační přípravy: 6 roků podle příslušné směrnice

2.3.2	Systém celoživotního vzdělávání (vysokoškolských pracovníků, středních zdravotnických pracovníků a jiných)

Lze rozdělit na vzdělávání kvalifikační ( viz. výše) a vzdělávání kontinuální. V oblasti kontinuálního vzdělávání se předpokládá  nutnost absolvování kurzů, seminářů a kongresů, které budou  při jejich absolvování hodnoceny určitým počtem bodů. Body budou též přidělovány za přednáškovou a publikační činnost. Bude nutné, aby každý lékař za určité období získal účastí na těchto akcích daný počet bodů. 

2.3.3	Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce

Požadavky na vedoucí pracovníky
V současné době atestace II. stupně v oboru.
	             10 roků  praxe v oboru
	požadavky na funkci přednosty kliniky:
                        vědecká a pedagogická hodnost, atestace z oboru vyššího typu 

2.3.4	Specializační náplně oboru (část teoretická a praktická)

•	sledování současného chirurgického písemnictví, praktická náplň oboru viz příloha č. II.

3.	ROZVOJ A VÝVOJOVÉ TRENDY OBORU

3.1.	Hlavní programy oboru (prevence, programy pro spec. skupiny pacientů, atd.)
•	mezioborová spolupráce, zejména se specialisty s oboru ARO
•	rozvoj týmové spolupráce
•	rozvoj intenzivní péče

Programy, které se jistě v budoucnu budou rozvíjet jsou:
•	miniinvazivní přístupy v chirurgii a traumatologii
•	onkochirurgie
•	cévní a transplantační chirurgie

Vzhledem k zvyšujícímu se stáří populace dozná rozvoje též:
•	gerontochirurgie

 Je nutné rozvíjet samostatné programy léčby chorob:
•	prsní žlázy
•	kolorektálního karcinomu
•	tmavých kožních nádorů.

3.2.	Priority výzkumu, výzkumná pracoviště
Vědeckovýzkumnou práci je možné a žádoucí provádět ve všech zařízeních podle místních podmínek. Především je však součástí práce klinik, specializovaných center a větších nemocnic. Finanční prostředky na tuto činnost je nutné zahrnout do rozpočtů těchto zařízení a získávat formou grantů přidělovaných konkurzními  řízeními. Za velmi důležitou součást vědeckovýzkumné práce považujeme experimentální chirurgii, jejíž rozvoj je potřeba všestranně podporovat. 

3.3.	Systém kontroly kvality poskytované péče
•	Hodnocení kvality výsledků odborným auditem po vypracování manuálu pro audit chirurgických pracovišť.
•	Úzká spolupráce s radou pro kvalitu při MZ ČR a Národní radou pro medicínskou kvalitu ČR v aplikaci současných postupů zaměřených na sběr dat, vyhodnocování, monitorování a srovnávání kvality péče mezi zdravotnickými subjekty v ČR a celosvětovém měřítku.

3.3.1. 	Definice
Akreditace je definována jako formální uznání toho, že zdravotnické zařízení odpovídá stanoveným kritériím - kvality, efektivity, komplexnosti služeb, správné péče o pacienty, včetně dalších služeb podporujících zvyšování kvality zdravotní péče. Standard klinické praxe je definován jako vědecky podložený, proveditelný a detailně popsaný postup příslušné péče, který vytváří základ pro rozhodování v každodenní práci a pomáhá v procesu zajišťování kvality.  Kritéria pro akreditaci budou vypracována v příloze. Seznam akreditovaných pracovišť v příloze.

3.3.2.	Kritéria hodnocení kvality výsledků

Kvalitu péče lze posuzovat podle tzv. indikátorů kvality.
Klíčové indikátory kvality:
•	úmrtnost
•	přežití
•	výskyt komplikací
•	spokojenost pacientů
•	kvalita života

Indikátorem kvality mohou být některé výsledky nebo důsledky léčby. Podle zástupců MZ, VZP, asociací nemocnic, ČLK, České asociace sester, ÚZIS jsou sledovány tyto indikátory kvality: 
1.	výskyt dekubitů u pacientů upoutaných na lůžko (déle než 5 dnů)
2.	nozokomiální infekce – a) plicní, b) hematogenní, c) v operační ráně (jakákoliv infekce, vyžadující ATB terapii, která se objeví během hospitalizace a u níž nelze předpokládat předhospitalizační původ)
3.	komplikace zavádění a používání centrálního žilního katetru 
4.	tromboembolické stavy po invazivních výkonech
5.	průměrná doba hospitalizace pro operovanou akutní apendicitis (pacienti ve věku 5-65 let nepřeložení z jiné nemocnice)
6.	reoperace a úmrtnost na vybrané diagnózy
7.	položka zaměřená na onkologickou problematiku
8.	počet pitev k počtu zemřelých
9.	přeložení pacienta na vyšší pracoviště stejného oboru po třetím dnu hospitalizace    
10.	poměr laparoskopických a klasických operací u standardních diagnóz, % komplikací po laparoskopických výkonech
11.	% opakovaných přijetí pacienta na stejnou JIP v období 28 dnů ve vztahu k určitým diagnózám
12.	průměrná délka hospitalizace po provedení plánované operace
13.	úmrtnost po operačním výkonu – do propuštění, případně do 30 dnů po operaci ve vazbě na vybrané diagnózy
14.	rehospitalizace ve vztahu k vybraným diagnózám (do 28 dnů)

Časový faktor: Co nejkratší transport, co nejrychlejší stanovení diagnózy - doloženo v dokumentaci 

Faktor kvality:
1.	Záchrana života se zmírněním utrpení, doloženo v dokumentaci a měřením
      spokojenosti pacienta.
2.	Maximální uchování bezprostřední fyziologické funkce, minimalizace 
bezprostředních fyzických a psychických škod, doloženo v dokumentaci a spokojeností pacienta. 
3.	Zachování šance na co nejlepší konečný výsledek léčby s dobrou kvalitou života, 
zjišťováno dotazníkem kvality života. 
4.	Minimalizace trvalých následků, doloženo v dokumentaci, propojení informatiky
zdravotního a nemocenského pojištění, zdravotního a sociálního systému.
5.	Minimalizace dlouhodobých ekonomických důsledků dlouhé pracovní
neschopnosti, případně invalidity, doloženo dokumentací, propojení informatiky zdravotního a sociálního systému.

Obecné z hlediska pacienta: 
•	spokojenost pacientů
•	informovanost pacientů
•	vyřizování stížností
•	dodržování lidských práv a etického kodexu

Observační proces: 
(komise pro sledování a zlepšování kvality péče - TQI - total quality improvement)
•	systém kontroly - způsob, časová frekvence
•	hodnotící ukazatelé a jejich analýzy

3.4.	Srovnání oboru se zahraničím
Odborná úroveň oboru je s vyspělými zeměmi srovnatelná, ale nedostatky jsou  v úrovni technicko-materiální, zavádění nových technologií a jejich inovací.

3.5.	Očekávané trendy vývoje  oboru v budoucích 5-10 letech
Rozvoj všech miniinvazivních postupů, transplantačních programů, bude se zvyšovat radikalita operací a polymorbidita pacientů.
Zdravotnictví bude nutné financovat z více zdrojů s případnou spoluúčastí pacienta.

3.6.	Napojení na mezinárodní aktivity
Napojení na odborné programy a vědecký výzkum, nutná bude spolupráce se zeměmi  EU v oblasti postgraduálního vzdělávání.

3.7.	Popis hlavních problémů oboru
Nedostatečná koordinace řízení a organizace spolupráce jednotlivých stupňů zdravotnických zařízení. Nevyjasněná pravidla celého systému a způsobu financování. 

3.8.	Připomínky a návrhy pro zlepšení stávající organizace odborných služeb
Vytvoření struktury organizace  a řízení oboru s vyhodnocením příslušných kompetencí a odpovědností. Určení systému  a pravidel pro vybavenost nemocnic novými technologiemi podle jejich úrovně  a účelovosti. Hlavním kritériem musí zůstat jejich aktuální potřebnost a využitelnost.
Vypracování příslušných zákonných a podzákonných norem v nejbližším možném období.

4.	Přílohy

I.	schéma struktury chirurgických pracovišť
II.	návrh počtu a typu operací nutných k II. atestaci
	      III        seznam akreditovaných pracovišť     
IV.       akreditační předpoklady chirurgických pracovišť
V.        manuál pro audit chirurgických pracovišť -  bude vypracován 

5.	Poznámka
Současný návrh koncepce je nutno považovat za první komplexní verzi, která bude dále doplněna a rozpracována.

V  Pardubicích 8. 6. 2001					Doc. MUDr. K. Havlíček, CSc.                               

Příloha I.

Speciální centrum 

Např. traumacentra, IKEM, odd. transplantační

Následná péče

Rehabilitační odd. lázeňská péče, LDN

Fakultní nemocnice

Nemocnice 3. třídy se zajištěním výuky

Nemocnice 3. třídy

Chir. interna, gyn., ped., ARO, 4 další spec. obory, vyšší dg. komplex

Nemocnice 2. třídy

Chir. interna, gyn., ped., ARO, zákl. dg. komplex

Nemocnice 2. třídy

Chir. interna, gyn., ped., ARO, zákl. dg. komplex 

Nemocnice 1.třídy

chir., interna, JIP, zákl. dg. komplex

Nemocnice 1.třídy

chir., interna, JIP, zákl. dg. komplex

Nemocnice 1.třídy

chir., interna, JIP, zákl. dg. komplex

Nemocnice 1.třídy

chir., interna, JIP, zákl. dg. komplex

Přednemocniční péče

ambulantní 	neodkladná organizovaná	pohotovostní
ambulantní praktici 	územní záchranná služba	LSPP
ambulantní specialisté	okresní záchranná služba	pohotovostní ambulance
LSPP	letecká záchranná služba
	jiné záchranné systémy	

  
Příloha II.
                      Úprava návrhu operačních výkonů k II. atestaci

I. Břišní chirurgie:

Operace velkých břišních kýl                                                       20
Cholecystektomie prostá – lapar.                                                 50
Cholecystektomie otevřeně, klasicky                                           20
Cholecystektomie – revize bil. syst.                                              5
Resekce žaludku                                                                            3
Stomie a anastomozy v horní břišní etáži                                    15
Resekční výkony na střevě – tenkém                                           15
                                            -  tlustém                                          15
Stomie  tlustého střeva                                                                 10
Výkony na rektu  a anu (píštěle, fisury, polypy,
hemoroidy , atd.)                                                                          20
Ošetření břicha při traumatu                                                          3

II. Hrudní chirurgie:

Snesení prsní žlázy                                                                      10
Ostatní výkony na prsní žláze                                                      10
Ošetření poranění hrudníku (punkce, drenáž, atd.)                       5
Thorakotomie nebo uzavření hrudní stěny                                    2

III. Trepanace lebky:                                                                  2
                                                                                                                          
IV. Cévní chirurgie:

Steh cévy                                                                                       5                                                        
Embolektomie, trombektomie                                                       3
Zavedení centr. žilního katetru                                                    10
Operace varixů                                                                             20

V.  Traumatologie :
     
Osteosynthesy – nitrodřeňové  dlahování , zevní fixace             20
Cerkláže                                                                                         5

VI. Ostatní:

Nefrektomie, ošetřování močovodu, močového měchýře            3
Strumektomie                                                                                3
Amputace končetin                                                                     15
Kožní plastiky                                                                              5

Příloha III.
Seznam akreditovaných pracovišť podle návrhu  výboru České chirurgické společnosti
Tento seznam  může být kdykoliv rozšířen o další pracoviště, splňující kriteria pro akreditace.

1.	I. chirurgická klinika VFN 1.LF UK v Praze,
       přednosta prof.MUDr M. Pešková,DrSc.
2.	III .chirurgická klinika 1.LF UK v Praze Motole, přednosta
       prof.MUDr P.Pafko,DrSc.
3.	Chirurgická klinika 2 LF UK v Praze Motole,
       přednosta doc.MUDr  J Hoch,CSc.
4.	Chirurgická klinika 3.LF UK v Praze  KrálovskéVinohrady,
       přednosta doc.MUDr  J Fanta,DrSc.
5.	IKEM Praha, přednosta 
     doc.MUDr M. Ryska,CSc.
6.	Chirurgická klinika  1 LF UK UK v Praze,Nemocnice Na Bulovce,
      přednosta prof.MUDr F.Antoš,CSc.
7.	I. chirurgická klinika  MU v Brně,FN U svaté Anny, 
      přednosta prof.MUDr J.Wechsler, CSc.
8.	II. chirurgická klinika MU v Brně, FN U svaté Anny, 
      přednosta  doc.MUDr  J. Leypold,CSc.
9.	Chirurgická klinika LF MU v Brně, Bohunice , 
      přednosta prof.MUDr J. Vomela,CSc.
10.	Chirurgická klinika  LF KU v Plzni,
       přednosta prof.MUDr V. Třeška,DrSc
11.	Chirurgická klinika LF  UK v Hradci Králové, 
      přednosta prof.MUDr Z. Vobořil,DrSc.
12.	I. chirurgická klinika FN PU v Olomouci,
      přednosta prof.MUDr V. Král,CSc.
13.	II. chirurgická klinika FN PU v Olomouci, 
      přednosta prof.MUDr M. Duda,DrSc.
14.	Chirurgická klinika FN v Ostravě, Porubě, 
      přednosta doc.MUDr  J. Dostalík,CSc.
15.	Úrazová nemocnice v Brně, 
      ředitel MUDr P. Zelníček,CSc.
16.	Chirurgické oddělení Masarykova  onkologického ústavu nemocnice Na Žlutém kopci v Brně, přednosta doc.MUDr Z. Pačovský,CSc.
17.	Chirurgické oddělení nemocnice v Karlových Varech, 
přednosta MUDr. Stanislav Kubín
18.	Chirurgické oddělení Nemocnice v Ústí nad Labem, 
přednosta MUDr. Petr Opletal, CSc.
19.	Chirurgické oddělení Nemocnice v Liberci,
       přednosta  prim.MUDr M. Baader
20.	Chirurgické oddělení Nemocnice v Českých Budějovicích, 
      přednosta  prim.MUDr V. Louda
21.	Chirurgické oddělení nemocnice v Pardubicích, 
      přednosta doc.MUDr K. Havlíček,CSc.
22.	Chirurgické oddělení  nemocnice ve Zlíně, 
      přednosta prim.MUDr I. Hunák
23.	Chirurgické oddělení nemocnice v Jihlavě,
      přednosta prim.MUDr  J,. Havel