Nová koncepce

KONCEPCE OBORU CHIRURGIE

Preambule

Chirurgie je základním lékařským oborem. Koncepce oboru je otevřený pracovní materiál, který je průběžně aktualizován podle stávajících poznatků lékařské vědy. Je zpracováván v úzké součinnosti s výborem České chirurgické společnosti a jejími odbornými sekcemi.

1. KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU

1.1. Číslo odbornosti (dle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb.)

§         501 – chirurgie
§         502 – dětská chirurgie
§         503 – úrazová chirurgie
§         504 – cévní chirurgie
§         505 – kardiochirurgie
§         506 – neurochirurgie
§         507 – hrudní chirurgie
§         601 – plastická chirurgie
§         602 – popáleninová medicína

chirurg může vykázat kódy i z těchto odborností:
§         606 – ortopedie
§         701 – otorinolaryngologie
§         706 – urologie
§         708 – ARO a intenzivní péče
§         809 – radiodiagnostika
§         999 – univerzální mezioborové výkony

1.2. Definice, předmět a cíl oboru

Chirurgie patří mezi základní lékařské obory. Její náplní je diagnostika, prevence a léčba chirurgických onemocnění. Charakteristickým rysem odlišujícím chirurgii od ostatních medicínských disciplín, je užívání chirurgických metod (operací), a to jak v diagnostice, tak především v léčbě.
Základním oborem chirurgie je všeobecná chirurgie, na kterou navazuje celá řada specializací. Mezi tyto patří : hrudní chirurgie, traumatologie, cévní chirurgie, dětská chirurgie, kardiochirurgie, plastická chirurgie. K dalším specializacím řadíme onkochirurgii, gastroenterochirurgii, proktochirurgii, mikrochirurgii, miniinvazivní chirurgii a transplantační chirurgii. Nutná je těsná spolupráce s obory, které se v minulosti již od chirurgie odštěpily, tedy s ORL, stomatochirurgií, ortopedií, urologií, gynekologií a zejména s oborem anesteziologicko-resuscitačním.
Chirurgický výkon je někdy jedinou možností léčby, jindy je součástí komplexní terapie. I řada chirurgických onemocnění, pro které je charakteristická konzervativní léčba, může v určité fázi svého vývoje nebo při komplikacích vyžadovat chirurgický výkon.
Chirurgie je oborem kladoucím mimořádné nároky nejen na intelektuální a psychickou průpravu, ale i fyzickou zdatnost a specifickou manuální zručnost. Chirurgie je typickou týmovou prací a vyžaduje i velmi úzkou mezioborovou spolupráci. Pro další rozvoj chirurgie je nezbytné využívání moderního technického vybavení a poznatků dalších medicínských i ostatních vědních disciplín.
Chirurgická péče je v ČR poskytována ve státním a soukromém sektoru a je založena na principu péče hrazené zdravotními pojišťovnami.

1.3. Vymezení činnosti oboru

1.3.1. Diagnostické kategorie:

podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí MKN – 10:

§ I. Některé infekční a parazitální nemoci: dg: A04, A08, A09, A15-A19, A31, A41, A42, A46 A48, A49

§ II. Novotvary: dg.: C15-C26, C33-39, C43-50, C64-C68, C70-C83, C85,

D00-D05, D12-D15, D17-D24, D30, D32-D38, D41-D44, D48

§ III. Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity: dg: D73, D86

§ IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek: dg: E03-E07, E10.5, E11.5, E32, E65-E66, E84-E85

§ VI. Nemoci nervové soustavy: dg: G06-G07, G54-G56, G91, G93-G95

§ IX. Nemoci oběhové soustavy: dg: I05-I09, I15, I20-I26, I28, I31, I34-I39, I42-I43, I51, I60-I62, I67, I70-I79, I82-I87, I97, I 99

§ X. Nemoci dýchací soustavy: dg: J43, J47, J60-J66, J85-J95

§ XI. Nemoci trávicí soustavy: dg: K20-K67, K80-K93

§ XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva: dg: K20-K67, K80-K93

§ XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy: N20-N23, N28, N34-N36, N42-N44, N60-N64

§ XVI. Některé stavy vzniklé v perinatálním období: dg: P10-P15, P50-P55, P75-P78

§ XVII. Vrozené vady, deformace a chromosomální abnormality: dg: Q03, Q05-Q06, Q20-Q28, Q32-Q34, Q39-Q45, Q82, Q83

§ XVIII. Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde: dg: R02, R10-R19, R22

§ XIX. poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin: dg: S00-S99, T00-T14, T17-T35, T69, T70, T79, T81-T87, T90-T98

§ XX. Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti: dg:

§ XXI. Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami: dg: Z00-Z13, Z20-Z29, Z40-Z54, Z90, Z93, Z94, Z95, Z96, Z97, Z98, Z99

1.3.2. Současný stav přípravy standardů diagnostických a terapeutických postupů

Dosud bylo publikováno 6 základních diagnostických a terapeutických standardů (operace varixů dolních končetin, žlučníku, tříselné kýly, appendektomie, resekce žaludku a tlustého střeva). Kromě těchto základních standardů bylo ve spolupráci s Českou lékařskou společností definováno dalších 40 doporučených postupů chirurgických chorob pro praktické lékaře v rámci grantové studie MZd ČR.

1.4. Právní předpisy výlučně se vztahující k oboru

Zákony

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

Zákon ČNR č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře

Zákon ČNR č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních

Vyhlášky

Vyhláška č. 434/1192 Sb., o zdravotnické záchranné službě

Vyhláška č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví

Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení

Vyhláška č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek

Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost

Vyhláška č. 60/1997 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře

Vyhláška č. 62/1968 Sb., o poskytování léčebně preventivní péče v ozbrojených silách a Sboru národní bezpečnosti a o součinnosti orgánů státní zdravotní správy při poskytování této péče

Vyhláška č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví

Metodické pokyny

Metodické opatření č. 8/1997 Věst. MZ – postup při zajišťování lékařské služby první pomoci

Metodický návod č. 14/1998 Věst. MZ – požadavky pro zajišťování lůžkové zdravotní péče

Metodické opatření č. 12/1998 Věst. MZ – koncepce následné lůžkové zdravotní péče

Metodický návod č. 8/1996 Věst. MZ k provádění gastroenterologických metod

Metodický návod k dezinfekci pokožky – 1995 Věst. MZ

Metodický návod Ministerstva zdravotnictví o zavádění laparoskopických chirurgických postupů – 1995 Věst. MZ

Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví, kterým se stanovuje síť traumacenter v ČR a jejich spádová území . Věstník MZ ČR, únor 2001

Instrukce

Instrukce č. 14/1985 Věst. vlády ČSR pro NV, o prevenci, sledování, hlášení a vyšetřování potransfuzních reakcí

Výnosy

Výnos č. 3/1989 Věst. MZ, o dispenzární péči o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů

1.5. Povinná hlášení a zpracování statistických dat

V rámci oboru chirurgie je nutné provádět povinná hlášení zhoubných nádorů, nozokomiálních infekcí , sexuálně přenosných chorob, chorob z povolání a ohrožení chorobou z povolání, tuberkulózy, komplikací krevních transfuzí, hlášení o nežádoucím účinku léku, o závadě léku.

Statistická hlášení: hlášení hospitalizace, hlášení pozitivního mykobakteriologického vyšetření.

1.6. Registry vedené a navrhované

Vedené celostátní registry

§ Registr dárců orgánů v rámci mezinárodní sítě

Navrhované registry

§         Registr čekatelů na nákladné operace
§         Registr kýl
§         Registr laparoskopických operací

1.7. Dispenzarizace

1.7.1. Vymezení diagnóz dispenzarizovaných pacientů

Novotvary

Dg: C15-C26, C33-C39, C43-C50, C64-C68, C70-C83, C85, D00-D05, D12-D15, D17-D24, D30, D32-D38, D41-D44, D48

1.7.2. Návrh na rozšíření dispenzarizace (dg. které by měly být dispenzarizovány)

Vhodná by byla dispenzarizace pacientů po polytraumatech a multiorgánových poraněních, po mutilujících operacích, po amputacích, po operaci břišních aneuryzmat či cévních náhradách.

Dg: C15-C26,C43,C50,C34,C38,C73,I71,I74,I80-I87,J85,-J94,K21.K93, S02, S04,S06,S12–S19,S21-S29,S30-S39,S48,S57,S58,S67,S68,S77,S78, S87, S88, S97, S98, T04, T05

2. NAVRHOVANÁ STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE OBORU

2.1. Síť

V navrhované síti je kladen důraz na dobře fungující síť ambulantních chirurgických pracovišť, jejichž počet by byl nejenom hustotou obyvatelstva, ale též dopravní dostupností. Tato síť ambulantních pracovišť s dobrou návazností na nemocnice vyššího typu, by měla postupem času nahradit malé regionální nemocnice prvního typu. V dále rozpracovaném schématu jsou poněkud vyčleněny jednak nemocnice fakultní a jednak specializovaná centra. Oba typy zařízení mají vedle poskytování standardních povinností lékařských služeb i povinnost provádět výuku či speciální zákroky a operace. Podrobné schéma je rozpracováno v dodatku. Základním typem je dobře vybavená a fungující chirurgická ambulance s lůžkovým stacionářem a návazností na integrovaný záchranný systém. Z lůžkových zařízení nemocnice na úrovni nemocnice okresního , dříve II. typu, která zajišťuje komplexní péči v oboru chirurgie a jejich specializací . Počet lůžek pro akutní péči nesmí být nižší než 50 a počet operací menší než 1000 za jeden rok.

2.2. Personální zajištění oboru ČR

2.2.1. Optimální počet kvalifikovaných odborníků v základní a vyšší kvalifikaci

Současný stav ( ke konci roku 98) – v oboru chirurgie celkem 2271 lékařů, z toho s I. atestací 735, s II. 916, s I. + nástavbovou 94, s II. + nástavbovou 138, bez specializace 149, ostatní s jiným druhem specializace.

2.2.2. Optimální počet kvalifikovaných odborníků v mimonemocniční péči

Za optimální je považován 1 ambulantní specialista na 20 000 obyvatel.

2.2.3. Optimální počet pracovníků v lůžkové péči

Za optimální je považován počet 1 chirurg v lůžkové péči na 5000 obyvatel.

2.2.4. Odborné řízení oboru na úrovni republiky, regionu, okresu ( vč. Návrhu optimální struktury)

Odborné řízení by mělo být zajištěno pomocí linie : hlavní chirurg – regionální chirurg, poradní sbory.

2.3. Vzdělávání pracovníků v oboru

2.3.1. Systém kvalifikačního vzdělávání (vysokoškolských pracovníků, středních a jiných)

Absolvent vysoké školy, který se bude specializovat v oboru chirurgie absolvuje všeobecnou přípravu v délce jednoho roku (3 měsíce všeobecná chirurgie, 3 měsíce interna, 2 měsíce ARO, 2 měsíce gynekologie a porodnictví, 2 měsíce volitelný obor). Poté 2 roky práce na kterémkoliv chirurgickém lůžkovém zařízení. Podle zvolené základní specializace, která je jednostupňová, se školí na oddělení, která mají pro tento obor akreditaci na tuto dobu: všeobecná chirurgie 4 roky (tj. celkem 6 let), dětská chirurgie 3 roky (tj. celkem 5 let), plastická chirurgie 3 roky (tj. celkem 5 let), kardiovaskulární chirurgie 5 let (tj. celkem 7 roků). Po specializaci ze všeobecné chirurgie je možno složit za další 2 roky práce na pracovišti, majícím akreditaci pro příslušnou nástavbovou atestaci, tyto nástavbové specializace – atestace: hrudní chirurgie, vaskulární chirurgie, traumatologie, dětská chirurgie, intenzivní péče. Dále je možno získat takzvanou funkční specializaci po absolvování školících pobytů a kurzů v: intenzivní péče v chirurgii, gastroenterochirurgie, koloproktologie, miniinvazivní chirurgie, mikrochirurgie a transplantační chirurgie.

Náplně specializace I. a II. stupně v oboru chirurgie jsou dány příslušnou vyhláškou.

I. stupeň (platné do konce roku 2001)

Bude postupně nahrazen jednostupňovou atestací vyššího typu

Cíl specializační přípravy

Základní kvalifikace v oboru chirurgie

Délka povinné praxe:

20 měsíců

Účast na vzdělávacích aktivitách – doporučená:

Návštěva odborných kongresů, konferencí a seminářů, vzdělávací akce v systému kontinuálního vzdělávání

Vlastní kvalifikační atestace:

Charakteristika činností opravňujících absolventa daného stupně specializační přípravy v oboru:

I. stupeň (platné od 1.1.2002) bude doplněno podle příslušného zákona

Cíl specializační přípravy

Délka povinné praxe

Účast na vzdělávacích aktivitách – doporučená:

Vlastní kvalifikační atestace:

Charakteristika činností opravňujících absolventa daného stupně specializační přípravy v oboru:

II. stupeň bude doplněno podle příslušného zákona

Cíl specializační přípravy

Délka povinné praxe

Účast na vzdělávacích aktivitách:

Teoretické a praktické znalosti ve vlastním oboru:

Jednostupňový vzdělávací program specializační přípravy:

Název oboru: chirurgie

Stupeň oboru:

Podmínky přijetí do specializační přípravy:

Délka a způsob specializační přípravy: 6 roků podle příslušné směrnice

2.3.2 Systém celoživotního vzdělávání (vysokoškolských pracovníků, středních zdravotnických pracovníků a jiných)

Lze rozdělit na vzdělávání kvalifikační ( viz. výše) a vzdělávání kontinuální. V oblasti kontinuálního vzdělávání se předpokládá nutnost absolvování kurzů, seminářů a kongresů, které budou při jejich absolvování hodnoceny určitým počtem bodů. Body budou též přidělovány za přednáškovou a publikační činnost. Bude nutné, aby každý lékař za určité období získal účastí na těchto akcích daný počet bodů.

2.3.3 Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce

Požadavky na vedoucí pracovníky

V současné době atestace II. stupně v oboru.

10 roků praxe v oboru

požadavky na funkci přednosty kliniky:

vědecká a pedagogická hodnost, atestace z oboru vyššího typu

2.3.4 Specializační náplně oboru (část teoretická a praktická)

§ sledování současného chirurgického písemnictví, praktická náplň oboru viz příloha č. II.

3. ROZVOJ A VÝVOJOVÉ TRENDY OBORU

3.1. Hlavní programy oboru (prevence, programy pro spec. skupiny pacientů, atd.)

§ mezioborová spolupráce, zejména se specialisty s oboru ARO

§ rozvoj týmové spolupráce

§ rozvoj intenzivní péče

Programy, které se jistě v budoucnu budou rozvíjet jsou:

§ miniinvazivní přístupy v chirurgii a traumatologii

§ onkochirurgie

§ cévní a transplantační chirurgie

Vzhledem k zvyšujícímu se stáří populace dozná rozvoje též:

§ gerontochirurgie

Je nutné rozvíjet samostatné programy léčby chorob:

§ prsní žlázy

§ kolorektálního karcinomu

§ tmavých kožních nádorů.

3.2. Priority výzkumu, výzkumná pracoviště

Vědeckovýzkumnou práci je možné a žádoucí provádět ve všech zařízeních podle místních podmínek. Především je však součástí práce klinik, specializovaných center a větších nemocnic. Finanční prostředky na tuto činnost je nutné zahrnout do rozpočtů těchto zařízení a získávat formou grantů přidělovaných konkurzními řízeními. Za velmi důležitou součást vědeckovýzkumné práce považujeme experimentální chirurgii, jejíž rozvoj je potřeba všestranně podporovat.

3.3. Systém kontroly kvality poskytované péče

§ Hodnocení kvality výsledků odborným auditem po vypracování manuálu pro audit chirurgických pracovišť.

§ Úzká spolupráce s radou pro kvalitu při MZ ČR a Národní radou pro medicínskou kvalitu ČR v aplikaci současných postupů zaměřených na sběr dat, vyhodnocování, monitorování a srovnávání kvality péče mezi zdravotnickými subjekty v ČR a celosvětovém měřítku.

3.3.1. Definice

Akreditace je definována jako formální uznání toho, že zdravotnické zařízení odpovídá stanoveným kritériím - kvality, efektivity, komplexnosti služeb, správné péče o pacienty, včetně dalších služeb podporujících zvyšování kvality zdravotní péče. Standard klinické praxe je definován jako vědecky podložený, proveditelný a detailně popsaný postup příslušné péče, který vytváří základ pro rozhodování v každodenní práci a pomáhá v procesu zajišťování kvality. Kritéria pro akreditaci budou vypracována v příloze. Seznam akreditovaných pracovišť v příloze.

3.3.2. Kritéria hodnocení kvality výsledků

Kvalitu péče lze posuzovat podle tzv. indikátorů kvality.

Klíčové indikátory kvality:

§ úmrtnost

§ přežití

§ výskyt komplikací

§ spokojenost pacientů

§ kvalita života

Indikátorem kvality mohou být některé výsledky nebo důsledky léčby. Podle zástupců MZ, VZP, asociací nemocnic, ČLK, České asociace sester, ÚZIS jsou sledovány tyto indikátory kvality:

1. výskyt dekubitů u pacientů upoutaných na lůžko (déle než 5 dnů)

2. nozokomiální infekce – a) plicní, b) hematogenní, c) v operační ráně (jakákoliv infekce, vyžadující ATB terapii, která se objeví během hospitalizace a u níž nelze předpokládat předhospitalizační původ)

3. komplikace zavádění a používání centrálního žilního katetru

4. tromboembolické stavy po invazivních výkonech

5. průměrná doba hospitalizace pro operovanou akutní apendicitis (pacienti ve věku 5-65 let nepřeložení z jiné nemocnice)

6. reoperace a úmrtnost na vybrané diagnózy

7. položka zaměřená na onkologickou problematiku

8. počet pitev k počtu zemřelých

9. přeložení pacienta na vyšší pracoviště stejného oboru po třetím dnu hospitalizace

10. poměr laparoskopických a klasických operací u standardních diagnóz, % komplikací po laparoskopických výkonech

11. % opakovaných přijetí pacienta na stejnou JIP v období 28 dnů ve vztahu k určitým diagnózám

12. průměrná délka hospitalizace po provedení plánované operace

13. úmrtnost po operačním výkonu – do propuštění, případně do 30 dnů po operaci ve vazbě na vybrané diagnózy

14. rehospitalizace ve vztahu k vybraným diagnózám (do 28 dnů)

Časový faktor: Co nejkratší transport, co nejrychlejší stanovení diagnózy - doloženo v dokumentaci

Faktor kvality:

1. Záchrana života se zmírněním utrpení, doloženo v dokumentaci a měřením

spokojenosti pacienta.

2. Maximální uchování bezprostřední fyziologické funkce, minimalizace

bezprostředních fyzických a psychických škod, doloženo v dokumentaci a spokojeností pacienta.

3. Zachování šance na co nejlepší konečný výsledek léčby s dobrou kvalitou života,

zjišťováno dotazníkem kvality života.

4. Minimalizace trvalých následků, doloženo v dokumentaci, propojení informatiky

zdravotního a nemocenského pojištění, zdravotního a sociálního systému.

5. Minimalizace dlouhodobých ekonomických důsledků dlouhé pracovní

neschopnosti, případně invalidity, doloženo dokumentací, propojení informatiky zdravotního a sociálního systému.

Obecné z hlediska pacienta:

§ spokojenost pacientů

§ informovanost pacientů

§ vyřizování stížností

§ dodržování lidských práv a etického kodexu

Observační proces:

(komise pro sledování a zlepšování kvality péče - TQI - total quality
improvement)

§ systém kontroly - způsob, časová frekvence
§ hodnotící ukazatelé a jejich analýzy

3.4. Srovnání oboru se zahraničím

Odborná úroveň oboru je s vyspělými zeměmi srovnatelná, ale nedostatky jsou v úrovni technicko-materiální, zavádění nových technologií a jejich inovací.

3.5. Očekávané trendy vývoje oboru v budoucích 5-10 letech

Rozvoj všech miniinvazivních postupů, transplantačních programů, bude se zvyšovat radikalita operací a polymorbidita pacientů.

Zdravotnictví bude nutné financovat z více zdrojů s případnou spoluúčastí
pacienta.

3.6. Napojení na mezinárodní aktivity

Napojení na odborné programy a vědecký výzkum, nutná bude spolupráce se zeměmi EU v oblasti postgraduálního vzdělávání.

3.7. Popis hlavních problémů oboru

Nedostatečná koordinace řízení a organizace spolupráce jednotlivých stupňů zdravotnických zařízení. Nevyjasněná pravidla celého systému a způsobu financování.

3.8. Připomínky a návrhy pro zlepšení stávající organizace odborných
služeb

Vytvoření struktury organizace a řízení oboru s vyhodnocením příslušných kompetencí a odpovědností. Určení systému a pravidel pro vybavenost nemocnic novými technologiemi podle jejich úrovně a účelovosti. Hlavním kritériem musí zůstat jejich aktuální potřebnost a využitelnost.
Vypracování příslušných zákonných a podzákonných norem v nejbližším možném období.

4. Přílohy

I. schéma struktury chirurgických pracovišť

II. návrh počtu a typu operací nutných k II. atestaci

III seznam akreditovaných pracovišť

IV. akreditační předpoklady chirurgických pracovišť

V. manuál pro audit chirurgických pracovišť - bude vypracován

5. Poznámka
Současný návrh koncepce je nutno považovat za první komplexní verzi, která bude dále doplněna a rozpracována.

Pardubicích 8. 6. 2001 Doc. MUDr. K. Havlíček, CSc.

koncepce .RTF i s přílohami

zpět